医師として、武士として　　　　　安藤　武士　Ａｎｄｏｕ　ｔａｋｅｓｈｉ

１１月３日は、「文化の日」である。誰もが知っている。「国民の祝日に関する法律」で祝日と定められている。戦前は天長節、明治節と呼ばれ明治天皇の誕生日を祝う日であった。昭和２３年（１９４８年）７月２０日に制定された祝日であるが、さて、どのような理由で「文化の日」になったのかご存知の人は多くないと思う。無論、小生も同じである。「文化勲章」、「文化功労賞」が授与される日であることは知っている。「文化の日」であるから、文化の向上に寄与した人を褒章する日であることは理解できても、１１月３日を、なぜ「文化の日」というのか分らなかった。調べた。

「日本国憲法」が公布された日が１９４６年（昭和２１年）１１月３日、翌年の５月３日に施行された。５月３日は「憲法記念日」の「祝日」として広く知られている。１１月３日、公布された日本国憲法が「戦争放棄・主権在民・基本的人権」を宣言したため、これを記念し「平和への意思を基盤とする文化を発展、拡大させよう」というのが、「文化の日」の趣旨であるという。

２つの「祝日」を持つ日本国憲法を知りたくなった。解説書を求めた。著者がどのような政治的立場なかのか分らない。斜めに一気に読んだ。小生の独断と偏見であるが、さらに"驚き"と"興味"を持った。

戦後の日本国憲法の主文は、第１章、天皇　第１条　天皇は・・　から始まり、第８章　最高法規　第９８条　この憲法は・・　、次いで、第１１章　補足　第１０１条で終わっている。今日まで問題になっているのは、「第２章　戦争の放棄　第９条　われわれ日本国民は、・・・」であることは広く知られている。改憲派、護憲派が長年、論争しているが、このコラムでは触れない。

小生が興味を持ったのは別なことである。戦後の日本国憲法（新憲法）と戦前の大日本帝国憲法（旧憲法）の関係に興味を持ったのである。

新憲法は、今から約６０年前の１９４５年８月１４日、連合国軍占領下で行われた衆議院選挙（１９４６年４月１０日）で選ばれた議員により可決され、１９４６年１１月３日に公布、翌年の５月３日に施行された。公布、施行日は先にも触れた。この選挙は、婦人に被選挙権、選挙権（参政権）が与えられた記念すべき選挙である。日本の今日あるのは、この憲法のお陰である。

旧憲法は、１８８９年（明治２２年２月１１日）に公布され翌年の１１月２９日施行された。旧憲法では主権者は天皇、新憲法では国民（主権在民）、臣民（天皇に従属する者）の義務優先主義から基本的人権尊重主義、戦争と軍事優先主義から非武装絶対平和主義へと、憲法の内容は大きく変り、両憲法の「継続性」は全く感じられない。完全に断絶している。

内容だけではない。名称が「大日本帝国憲法」から「日本国憲法」に変わったこと、新憲法は、敗戦後、国際連合軍占領下という国の異常事態のもとで施行されたこと、さらに、新憲法には制定の由来や理由、憲法を貫く基本原理を示し、各条文の各条・各案の意味や解釈の規定や基準を示す「前文」があることなど、新憲法と旧憲法には内容の違いは無論のこと、あらゆる面で「断続」していると思っていた。

そうではなかった。新憲法には「前文」の前に、さらに「上諭」というものがあることを知った。「上諭」の内容を知って驚いた。

「上諭（＊）」は、旧憲法で天皇が法律を公布する際に必要とされる手続きの一つでるという。旧憲法では、新しい法律を公布する際、「上諭」に基づき公布される規程になっている。「新憲法」もその手続きをとっていたのである。「新憲法」は、「旧憲法」で定められている主権者であり憲法改正権者である天皇が、枢密顧問の諮詢及び大日本帝国憲法第７３条に則り、帝国議会の決議を経て裁可し公布された憲法であった。手続き上、新憲法は旧憲法の「改正憲法」であるとことを知って驚いた。従って、「新憲法」と「旧憲法」は内容は異なるが、形式的には「継続性」を持っているのである。さらに驚いたことに、大日本帝国をあらゆる面で否定し改革した占領軍最高司令官ダグラス・マッカサー元帥が旧憲法との継続性を要求したという。その理由には触れない。

東アジアのみならず中東情勢も混沌としている。中東問題の中心はイラク問題である。現在、戦乱にあるイラクはどのような憲法を作り、どのような国をめざしているのか想像をめぐらしている。イラクは、紀元前６０００年に誕生した世界で最古の文明、メソポタミア文明を持つ国である。歴史は、国、組織の文明・文化を継承することにより形成される。新しく生まれた組織も、連続性があれば歴史を持つ。

組織構成員、国民の総意が、大掴みにいって、同じ方向でなければ組織の連続性を保つことは難しくなる。その方向を示すのが「憲法」と思っている。賛否は別にして、改憲は至難の事と思っている。１１月３日の「文化の日」を迎え、取り留めのないことを記してしまった。

＊　（上諭）　朕は、日本国民の総意に基づいて、新日本建設の礎が、定まるに至ったことを、深くよろこび、枢密顧問の諸詢及び帝国憲法法７３条による帝国法の改正を裁可し、ここに公布せしめる。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　御名御璽
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昭和２１年１１月３日

過日、「ＮＢＭ」という文字を医療雑誌で眼にした。小生にとって初めての文字であった。数人の医療関係者に尋ねたところ、詳細は理解していないが「ＮＢＭ」という言葉を耳にしたことがあるという精神科医を除き、皆、首を傾けた。

関係書を開いた（＊）。「ＮＢＭ」はNarrative Based Medicineを意味し、本邦では「物語に基づく医療」と訳されている。「物語に基づく医療」は、「病い」を患者の人生という「大きな物語り」の中で繰り広げられる「一つの物語」と捉え、患者を「物語を語る主体（語り部）」とする一方、「医学的な疾病概念や診断・治療法」を「医療者側の物語」と位置付け、医師をその「語り部」とし、両「語り部」の「物語」を刷り合わせ「新たな物語（医療）」を作り出していくという医療概念である。端的に言うなら、患者、医療者との会話のやり取りの中からその患者にとって最適の医療を構築するというものである。「ＮＢＭ」は、突然、出現した概念でなく、精神医療分野で従来より行われていると書物に記載されている。徐々に広がりを見せている。

「今日の医学は生物としてのヒト」を臓器・組織・細胞の集合体とみなし、分子レベルまで明らかにすることにより驚異的に発達してきた。同時に人間は、「個々の意思と感情を持ち、社会生活を営み、互いに交流する主体」であり、患者は悩める個体として、全人的な存在として「まるごと」尊重されることなしには癒されることはない。科学としての医学が高度化すればするほど、その成果を個々の患者に還元する精緻な方法論が要請される。このような現代医学の要請に呼応するかのように、近代科学の成果を患者に還元する精緻な方法論として「ＮＢＭ」が出現してきた。

「ＮＢＭ」は、医療現場における医療者と患者の対話を、医療の最も本質的な行為として重要視するとともに、最新の生物・生命科学から得た知見や臨床疫学的な情報を、実践の現場において医療に統合し、個々の患者に最大幸福を実現することを目指す医療概念である。

「ＮＢＭ」は、患者という「語り部」が主体となって行われる医療システムであり理想的と思われる。しかし、「語り部」の一方の医療者が提案し患者が選択した治療方法が果たして
"最善な治療"という保障は無く、あくまでも、一方の「語り部」である医療者の知識、技能、見識に負うところが大きい。「ＮＢＭ」は、医療をする側の「語り部」が、もう一方の「語り部」である患者が「満足する治療」を常に提供することができれば理想的な医療となりえる。

医療を提供する側の医師は常に矛盾を抱えている。医師は、全ての人は"同一"であるという前提で医学教育を叩き込まれて育つ。さらに、患者は一人一人全く"異なって"いることをも経験的に知っている。医師は異なった二つの見方を、いつも使い分けなければならない。

提供される医療（検査・治療）は、ここ１０数年来、「ＥＢＭ（Evidence Based Medicine)」という概念に基づく医療が主流となり提供されている。医師が提供する医療に「是」とする根拠があるかというものである。ある集団で統計学的に処理され「是」とされた医療を、全ての人に効果のある医療と見なす疫学的手法によって形成された医療に重きをおく医療概念である。全く異なった人生を送ってきた個別的な人に、万人に効果があるとされる医療を適応するというものである。提供される医療が、患者、一人一人が望んでいる医療であるという保障はない。「お仕着せの医療」といえる。いまだ、個別的な医療を行う医療システムは確立されていないが、現時点では「ＥＢＭ」は医師個人の知識、技能、見識に基づく医療、パターナリズムに基づく医療（父権的医療）より好ましい医療とされている。

太古より患者の情報を得るための手段は患者との会話が全てであった事情もあるが、結果として「ＮＢＭ」という概念に近似の医療が行われていた。近代科学が検査・治療の著しい発達もたらした今日では、科学が全てを解決してくれるという妄想が、両「語り部」による「新しい物語」の創作を妨げてきたと思われる。

どちらの医療概念が良いかという議論は無意味である。現況では、「ＮＢＭ」と「ＥＢＭ」が補完しあうことによりより良い医療が形成されると思われる。患者中心の医療を行うため、二つの医療概念は「車の両輪」の関係でなければならない。「医師、個人の医学的知識と経験でのみ行われる父権的医療」から「証拠に基づく医療」、さらに「二つの概念が補完しあう医療」へと変遷しつつある。

どのような医療を「究極の医療」というのか小生には分らぬが、医師の判断でだけではなく患者が望み満足する医療を「究極」とするならば、まだまだ解決しなければならないことは多い。
しかし、除々にではあるが進化した医療概念が浸透してきている。時代とともに「医療概念」は変遷しているのである。これからどのような「医療概念」が誕生するのであろうか。

"変遷の今日的な様態"を流行（はやり）というなら、医療界は流行に飛びつく習性がある。流行に弱いのである。学会、研究会、研修会といつも最先端の医療を求め駈け廻っている。

本コラムは、関係書を"のりとはさみ"の手法で作り上げたものである。関係書の筆者にお詫びしたい。

（＊）斉藤清二：ナラティブ・ベイスト・メディスン（ＮＢＭ）、日本医事新報，　Ｎｏ．４２４６、２００５
　　　 Greenhalght T， et al　ｅｄｓ　：Narrative based medicine　：BMJ Books，London，
　　　 １９９８（斉藤清二、他監訳：ナラティブ・ベイスト・メディスン；臨床における物語と対話、
　　　 金剛出版、東京、２００１）．
　　　福井次矢　編集：ＥＢＭ　実践ガイド、医学書院、東京、２００１．

　 　　　　　　　　　　　「外科医師育成のための未固定凍結遺体解剖」
　　　　　　　　　　　　　　　　　
"新鮮です。人体側頭部一側１０００ドル、子宮付き女性骨盤５０００ドル"いかがですか、お求めになりませんか。

実際にこんな広告を目にした訳ではない。ある訳もない。但し、今は、である。これは、「手術手技研鑽」のための「体のパーツ（"新鮮人体標本"：未固定凍結標本）」の値段であるという。製造元の米国での値段なのか本邦での発売値なのか、廉価なのか高価なのか分らない。しかし、"商品"として売買されていることは事実である。さまざまに処理された人体の標本がインターネット上で流通しているとも聞く。

業者が関与する「新鮮人体標本（人体標本）を用いた手術手技研鑽研究会」での"人体標本"の取り扱いに対し、平成９年、当時の厚生省は、従来から行なわれている死体解剖と異なり「死体解剖保存法」の適応を受けられないばかりか、死体損壊罪に当たる恐れがあると警告したという。しかし、一定の要件下でおこなわれる輸入された"人体標本"を用いた手術手技研修は違法性を問われないようである。

以上のことを、小生は、昨年暮れの医療雑誌に掲載されていた「時論」で知った。表題は「外科系医師の卒後研修としてのFresh Cadaver Dissectionと生前同意」というものである。この「時論」は、米国産の輸入"人体標本"を紹介することを目的としたものではない。本邦での「篤志家の献体による新鮮遺体解剖」の促進および「提供者の生前同意とその手続き」を紹介することを目的に書かれたものである。輸入"人体標本"を利用するのではなく、本邦の篤志家の献体を新鮮なうちに凍結し利用することを促しているのである。なお、英語ではFresh Cadaver Dissectionと表現されているが、"fresh"の邦語訳の"新鮮"は適切でないとの判断で"未固定凍結"という表現が用いられている。

小生は先に紹介したように、著者は「手術練習用の"人体標本"を、本邦では献体で製作することを促している」と理解しているが、著者が所属する学会でも「患者さんの命を助けるべき医師が、薬石効なく亡くなられたご献体を手術の研修に用いる姿勢自体に、『不謹慎』である」という批判が多数あったそうである。小生は、無論、お亡くなりになった篤志の方からの提供の角膜移植、生態弁移植、腎移植、心臓移植のことは知っている。反対ではない。どんなに「益」があってもお亡くなりになったばかりの遺体を、外科医の技術習得のための練習台とすることに疑問を感ずる。そのための"人体標本"の存在にすら腹立たしくなる。

ところが、若い医師やCo-medical Staffは、患者、ご家族の承諾があれば良いのではないか、良い外科医が育つなら推進すべきであるという意見が少なくない。しかし、賛意を表する人でも自分は献体をする積りはないという。臓器移植におけるドナーと同じ心情である。本邦で臓器移植が予想以上に進んでいないことをみても、"人体標本"に抵抗を感ずる人は多いのではないか。若い外科医の練習台になりたい人はどのくらいおられるのであろうか。

解剖学者である著者は、「時論」の結語に「・・・、Fresh Cadaver Dissectionは、工夫次第では研究成果を基礎講座にも還元するであろうし、今こそ医学部の看板になりうると考えている。」と述べている。小生は、著者の言う「今こそ医学部の看板」とは「今こそ医学部基礎講座の看板」と理解している。これが著者を動かしている"源"ではなかろうかと推測している。

読者の皆様、若き外科医を育成するためご自分を提供される心の準備はできておりますか？

（＊）「白菊会」　　医学生の解剖実習に用いられる献体希望者で運営されている組織。　コラムの著者も、学生時代４人で４体、解剖をさせていただいた。担当教官より、貴君らは「ブッチャー」になるために解剖実習するのではないと、常に、ご献体に接する態度を教育された。

（＊＊）このコラムが完成した日の新聞（'０６／２／２５）に次のような記事が掲載されていた。要約を記する。「ニューヨークの検察官事務所は２３日、人体組織を遺体から勝手に摘出、移植用に売り飛ばしていた罪で、人体組織提供にかかわる会社社長、葬儀店経営者ら４人を起訴したと発表した。・・・、死亡診断書や臓器提供同意書を偽造し、骨、皮膚、腱、心臓弁などが合法的に摘出されたように見せかけて遺体から摘出した。葬儀経営者は１体あたり７０００ドル、全体で数百万ドルを稼いでいたとう。・・・・・。」摘出された臓器の使用目的は異なるが、高価な商品となると必ず犯罪は起こる。本邦では起きないことを祈るばかりである。